知ろう！学ぼう！海洋ごみ！
「えひめビーチクリーンスクール in 明浜」

※小学生は保護者同伴でご参加ください。中学生だけでのご参加は保護者の同意が必要です。（別紙同意書をご持参ください。）
※保護者1名につきお子様は2名まで参加可能です。兄弟姉妹に限り、小学校低学年（1～3年生）のお子様もご参加可能です。

※応募多数の場合は抽選となります。当選者の発表は、参加ご案内状の発送をもって代えさせていただきます。
※お申込み時にご入力いただいた個人情報はこのイベントの実施運営のみを目的に使用します。

※マークは必須項目です。

お申し込み受付は締め切りました。

保護者の名前 ※
保護者のふりがな ※ お名前のふりがなを入力してください。
保護者の年齢 ※ 歳
保護者の基礎疾患 ※ あり
なし
基礎疾患がある場合は詳細をご記入ください。
保護者の食物アレルギー ※ あり
なし
食物アレルギーがある場合は詳細をご記入ください。
※昼食はお弁当を予定しています。　
住所 ※ 郵便番号
都道府県
市区町村(番地・マンション名含む)
例：松山市本町1-1-1
電話番号 ※ ※半角数字とハイフンで入力してください。
例：000-000-0000
固定電話・携帯電話のどちらかしかお持ちでない場合は、両方に同じ番号をご入力ください。
固定電話：
携帯電話：
メールアドレス ※

1人目の参加者
1人目の参加者の名前 ※
1人目の参加者のふりがな ※ お名前のふりがなを入力してください。
1人目の学年 ※ 兄弟姉妹に限り、小学校低学年（1～3年生）のお子様もご参加可能です。
1人目の年齢 ※ 歳
1人目の基礎疾患 ※ あり
なし
基礎疾患がある場合は詳細をご記入ください。
1人目の食物アレルギー ※ あり
なし
食物アレルギーがある場合は詳細をご記入ください。
※昼食はお弁当を予定しています。　

2人目の参加者
2人目の参加者の名前
2人目の参加者のふりがな お名前のふりがなを入力してください。
2人目の学年 兄弟姉妹に限り、小学校低学年（1～3年生）のお子様もご参加可能です。
2人目の年齢 歳
2人目の基礎疾患 あり
なし
基礎疾患がある場合は詳細をご記入ください。
2人目の食物アレルギー あり
なし
食物アレルギーがある場合は詳細をご記入ください。
※昼食はお弁当を予定しています。　

保護者の参加 ※ 保護者も参加する
保護者は参加しない
保護者の同意 中学生だけでのご参加の場合は保護者の同意が必要です。
保護者の同意を得ています。

同意事項 ※ ・イベントの様子を撮影した動画・写真・レポート等を、主催者が行う各種メディアでの広報活動に使用しますので、予めご了承ください。
・ご応募いただいた個人情報につきましては、南海放送にて厳重に管理し、当プログラムに関連する目的以外では使用しません。
同意する

備考欄 連絡事項がございましたらご入力ください。